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御祈祷料は、現金書留で蓮華院誕生寺へお送りください。
祈祷料受領後、お札をお送り致します。


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祈願・供養の種類（ご希望の祈願・供養をお選びいただき、必要項目をご記入ください。）
※年月日は和暦でご記入ください。

お正月追善護摩供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
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没年月日 （例　S50/01/05）
享年 歳
施者名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

春彼岸追善護摩供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
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没年月日 （例　S50/01/05）
享年 歳
施者名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

おぼん追善護摩供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
没年月日 （例　S50/01/05）
享年 歳
施者名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
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秋彼岸追善護摩供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
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電話番号 - -
没年月日 （例　S50/01/05）
享年 歳
施者名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
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どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

先祖追善護摩供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
没年月日 （例　S50/01/05）
享年 歳
施者名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

水子追善護摩供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

毎月月ぎめの供養

一座　5日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
祈願内容
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

因業消滅特別祈祷

一期　10日間　5千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
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電話番号 - -
祈願内容
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

因業消滅護摩祈祷

一期　5日間　1万円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
祈願内容
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

病気全快特別祈祷

一座　10日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
病名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

病気全快護摩祈祷

一座　10日間　1万円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
病名
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

開運厄除特別祈祷

一座　10日間　5千円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
祈願内容
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

開運厄除護摩祈祷

一座　10日間　1万円 座
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
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電話番号 - -
祈願内容
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どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

受験護摩祈祷

一期　5日間　5千円 期
祈願者・供養者名
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生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
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電話番号 - -
受験校・資格名
受験日 （例　H14/01/05）
受験番号
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学業成就祈祷

一期　10日間　5千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
祈願内容
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

健康特別祈祷

一期　10日間　5千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
祈願内容
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

安産特別祈祷

一期　10日間　5千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
出産予定日 （例　H14/01/05）
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旅行安全祈祷

一期　10日間　5千円 期
旅行者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
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電話番号 - -
旅行先・期間
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どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

地貰い祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
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現（旧）住所
新住所
電話番号 - -
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家祓い祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
現（旧）住所
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荒神祓い祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
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現（旧）住所
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水神あげ祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
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現（旧）住所
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方位祓い祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
現（旧）住所
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どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

棟上げ祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
現（旧）住所
新住所
電話番号 - -
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

車お祓い祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
車ナンバー
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

火難よけ祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
お札を送っていいですか？ YES　 NO
YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者

盗難除け祈祷

一期　3日間　3千円 期
祈願者・供養者名
ふりがな
生年月日 （例　S50/01/05）
性別 男性　 女性
郵便番号 -
住所
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YESの場合、
どちらへおくりますか？		 申込者 祈願者


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